Todos los tumores malignos (cánceres), son enfermedades genéticas, que aparecen a raíz de alteraciones que las células van acumulando a lo largo de su vida y sus sucesivas divisiones.
La mayoría de los tumores surge de manera espontánea, sin que exista un gen predisponente en la familia. Sin embargo, entre el 5 y el 15% de todos los tumores tiene un origen hereditario, por la existencia en la familia de un gen alterado que es heredado y transmitido con un 50% de riesgo en cada embarazo.
A su vez, toda persona portadora de un gen alterado presenta riesgos elevados de desarrollar tumores en órganos específicos, cuya prevención y vigilancia debe efectuarse de forma diferente a la aplicada en la población general.
Debemos considerar que la detección de un gen alterado en la familia permite, principalmente:
- Aplicar, en ciertas condiciones concretas, tratamientos médicos y/o quirúrgicos específicos, basados en guías internacionales para individuos con alteraciones en ese gen en particular.
- Determinar si el paciente es candidato a medidas quirúrgicas de reducción de riesgo, como la mastectomía bilateral total.
- Realizar seguimiento y vigilancia específica, con el fin de detectar la aparición de tumores en un grupo de órganos concreto, dependiendo del gen involucrado, aun cuando no existan antecedentes personales y/o familiares de esos tipos de neoplasias. Existen guías internacionales (National Comprehensive Cancer Network), que colaboran a mejorar el manejo de pacientes con genes alterados específicos.
- Aplicar estrategias selectivas y personalizadas de vigilancia tumoral, al determinar quiénes son los familiares en riesgo, por haber heredado el gen anómalo, y quiénes pueden continuar realizando controles poblacionales como cualquier otro individuo de la comunidad, por no haber heredado la mutación.
- Tomar libremente decisiones reproductivas, como por ejemplo realizar tratamientos de reproducción asistida con Diagnóstico Genético Preimplantatorio (PGT-M, antes llamado PGD), el cual tiene la capacidad de identificar los embriones que no recibieron dicha mutación, con la finalidad de transferirlos y generar embarazo sin la variante familiar patogénica (libre de la mutación).
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Las neoplasias se encuentran entre las enfermedad con mayor morbimortalidad en todo el mundo Argentina se encuentra entre los países que presentan una incidencia de cáncer entre media y alta (entre 172.3 a 242.9 casos por cada 100.000 habitantes).
Si bien los tratamientos y la expectativa de vida hay avanzado en gran medida en los últimos años, estas condiciones siguen siendo una importante causa de fallecimiento y su pronóstico suele depender en gran medida del estado de detección del tumor y de la estirpe celular que haya originado el tumor.
Se estima que el 70% de todos los cánceres tienen un origen esporádico y se desarrollan debido a mutaciones somáticas que se acumulan progresivamente junto con el envejecimiento y factores ambientales. Sin embargo, alrededor del 30% de los mismos puede tener algún componente genético presente desde el nacimiento de la persona, es decir, de forma congénita. Este último grupo de tumores que surge en pacientes con probable asociación genética, puede dividirse a su vez en dos grandes grupos: tumores familiares y tumores hereditarios. Se denominan cánceres familiares a aquellos en los que aún no se determinó una causa clara predisponente de procesos neoplásicos, pero que aparecen en una misma familia con una incidencia superior a la esperable poblacionalmente por el mero azar.
El tercer grupo es el denominado “hereditario” y corresponde al 5-15% de todos los tumores. En este último grupo, existe un gen claramente identificable presente en todas las células de la persona desde el nacimiento, que incrementa en gran medida el riesgo de presentar un grupo de tumores específico. Este gen alterado es transmitido de generación en generación bajo una herencia generalmente autosómica dominante, lo que conlleva un riesgo de transmisión a la descendencia del 50% en cada embarazo y un riesgo de desarrollar cáncer que suele oscilar entre un 30 y 100%, dependiendo del órgano y del gen involucrado. Entre el 5 y el 15% de los tumores son hereditarios y se asocian a una mutación específica y detectable en un único gen, o en ocasiones en más de uno. Este porcentaje puede parecer pequeño.
Sin embargo, esta información nos permite conocer la existencia de un factor hereditario y lleva a pacientes y médicos a promover medidas de vigilancia y seguimiento óptimos, basados en guías y protocolos internacionales. Esto puede derivar en medidas quirúrgicas de reducción de riesgo o realizar, en cambio, cirugías conservadoras, reduciendo la probabilidad de aparición de un tumor o detectándolo precozmente, en caso de que el mismo ya se haya desarrollado.
El 30% de todos los pacientes oncológicos (considerando los casos familiares y hereditarios) presenta criterios clínicos de derivación a un médico genetista que trabaje en conjunto con pacientes y médicos de cabecera con el fin de ahondar en antecedentes familiares y personales con el objetivo de determinar si es necesario realizar estudios moleculares específicos.
Hoy en día los costos de estos estudios se han reducido radicalmente, al punto de que actualmente existen paneles de más de 80 genes de alto riesgo para cáncer hereditario con un costo similar al del proceso de secuenciación de un gen aislado.
Internacionalmente se recomienda la realización de estudios genéticos en individuos con sospecha de cáncer hereditario en los casos en los que la detección de una mutación genética de base, modifique las medidas establecidas de tratamiento y vigilancia.
Son muchos los casos en los que se cumplen estos requisitos, por lo que estos estudios comienzan a ser cubiertos progresivamente por obras sociales y prepagas.
Como ejemplos concretos, podemos encontrar los genes BRCA1 o BRCA2. En las familias en las que se encuentra uno de estos genes alterados o mutados, se determina el diagnóstico de síndrome de cáncer de mama/ovario hereditario. Es decir que esta persona tiene un síndrome genético predisponente de tumores en órganos y sistemas específicos. Aquellos miembros de la familia que presenten dicha mutación, deberán tener un seguimiento mamario concreto según guías internacionales como los de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Estas estrategias son diferentes a las recomendadas para la población general.
Algunas de las medidas que podrían tomarse son las técnicas quirúrgicas de reducción de riesgo, como la extirpación de ovarios y trompas de Falopio entre los 35 y 45 años de edad. Esto es sugerido por guías internacionales para pacientes que presenten mutaciones en alguno de dichos genes.
Asimismo, aquellas mujeres que presenten una mutación y no sean diagnosticadas en tiempo y forma, podrían correr un riesgo superior al 80% de presentar cáncer de mama y de entre un 30 y 50% de presentar cáncer de ovario, entre otros tumores.
Al momento no existen medidas de vigilancia efectivas para realizar un diagnóstico precoz en cáncer de ovario. Por este motivo, se recomienda la extirpación de ambos ovarios y anexos, una vez alcanzada la paridad deseada, alrededor de los 35-40 años.
En Gastroenterología y Coloproctología, son reconocidos ciertos síndromes con riesgo elevado de cáncer gástrico, colónico o rectal. Entre ellas, destacan algunas condiciones como el síndrome de Lynch, la Poliposis Adenomatosa Familiar o el cáncer de colon asociado al gen MUTYH. El diagnóstico y asesoramiento oportuno de estas y otras condiciones, permite ajustar el seguimiento y vigilancia familiar de portadores y no portadores dentro de cada familia. Como se mencionó anteriormente, cada síndrome presenta riesgos aumentados en órganos específicos y realizar el diagnóstico genético permite personalizar las medidas de vigilancia según protocolos internacionales. Tal es el caso del síndrome de Lynch, el cual representa alrededor del 3% de todos los casos de cáncer de colon. Esta condición tiene una prevalencia estimada de 1 de cada 440 personas de la población general y un riesgo de hasta un 70% de cáncer de colon en sus portadores, además de una incidencia aumentada de cáncer de ovario, endometrio y estómago.